Depresja i smutek

Czy smutek zawsze oznacza depresję?
Smutek towarzyszy depresji prawie zawsze, jednak nie jest on jednoznaczny z depresją. Każdy
człowiek bywa czasem smutny. Ważne jest nasilenie i czas trwania – głębokie uczucie smutku nie
zmieniające się pod wpływem zewnętrznych bodźców przez min. 2 tygodnie może już oznaczać
depresję.
Psychiatria zna kilka chorób, które są potocznie nazywane „depresją”. Jest to jednak niejednorodna
grupa schorzeń, o różnej etiologii i odmiennym leczeniu. Z praktycznego punktu widzenia
najważniejsze jest odróżnienie depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD), od
wszystkich innych postaci depresji. Jest to istotne ponieważ w tym wypadku leczenie jest zupełnie
inne.

Dlaczego ważne jest rozpoznawanie depresji

Niewielu chorych na depresję dociera do psychiatry, częściej zwracają się oni do lekarzy innych
specjalności, w tym przede wszystkim do swoich lekarzy rodzinnych.
Nieleczona depresja zwiększa ryzyko występowania wielu innych chorób, w tym choroby
niedokrwiennej serca, zawału serca, cukrzycy, udaru mózgu, otępienia – jest więc niezależnym
czynnikiem ryzyka wystąpienia tych chorób.
Depresja nakładająca się na istniejącą chorobę somatyczną powoduje, że przebieg tamtej choroby jest
cięższy, a rokowanie gorsze.

Objawy i rozpoznawanie depresji

Typowe objawy depresji:

• Obniżony nastrój, stały smutek lub zobojętnienie
• Brak energii, brak sił, przewlekłe zmęczenie
• Brak lub zmniejszone odczuwanie radości i przyjemności
• Lęk często lokalizowany w okolicy przedsercowej lub w nadbrzuszu
• Zaburzenia poznawcze: zaburzenia koncentracji uwagi i zapamiętywania, zaburzenia
• funkcji wykonawczych (trudności w podejmowaniu najprostszych decyzji, odkładanie
• zadań na później, wykonywanie więcej niż jednego zadania równocześnie jest bardzo
• trudne)
• Niepokój lub drażliwość́
• Poczucie małej wartości, poczucie winy, negatywna ocena świata i przyszłości
• Myśli depresyjne, rezygnacyjne, myśli samobójcze
• Zaburzenia snu – problemy z zasypianiem, częste budzenie w nocy, wczesne ranne
• budzenie się z uczuciem lęku przed nadchodzącym dniem
• Zmniejszenie lub zwiększenie apetytu
• Zmniejszenie libido

Aby rozpoznać depresję wystarczy stwierdzić 3 objawy utrzymujące się przez min. 2 tyg.
Częściej niż typowa depresja występuje tzw. depresja maskowana – typowe objawy depresji są słabo
wyrażone, a na pierwszy plan wysuwają się zupełnie inne objawy takie jak:

• Skargi na różnorodne, mało specyficzne bóle
• Skargi na liczne dolegliwości somatyczne (np. zawroty głowy, duszność, kołatania serca,
• uczucie ciężaru w klatce piersiowej, niestrawność, zaparcia)
• Lęk jako jedyny objaw
• Zaburzenia snu jako jedyny objaw
• Objawy często przypisywane starości tj. przewlekłe zmęczenie, brak radości życia,
• ograniczenie zainteresowań, izolacja, problemy ze snem, przewlekłe bóle

Do rozpoznania depresji można też użyć Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta (Patient Health
Questionnaire) – PHQ-9. Wynik 10 i więcej punktów może oznaczać depresję.

W poniższej tabeli opisano sytuacje, w których lekarz powinien rozważyć występowanie u pacjenta
depresji.

Tabela 1. Sytuacje, w których lekarz powinien zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia depresji

W trakcie wizyty pacjent mówi o poczuciu smutku, przygnębienia, rozpaczy, byciu „w dołku” i sten ten trwa powyżej 2 tygodni	TAK
W trakcie wizyty pacjent mówi o poczuciu braku sił, zmęczenia, obniżenia/braku motywacji do aktywności, że nie ma siły na codzienne obowiązki, że najchętniej nic by nie robił, że „już się nie wyrabia, bo nie ma siły”, i stan ten trwa powyżej 2 tygodni	TAK
W trakcie wizyty pacjent mówi: „nic mnie nie cieszy, nic nie interesuje” „przestałem się spotykać ze znajomymi, a kiedyś tyle wychodziłem” „przestałem się nawet zajmować (jakaś aktywność), a dawniej dawało mi to dużo radości”	TAK
W trakcie wizyty pacjent mówi, że od pewnego czasu łatwo się denerwuje błahymi sprawami, popada w rozdrażnienie, jest nerwowy, łatwo się złości i wybucha, ma z tego powodu konflikty w domu i pracy.	TAK
W trakcie wizyty pacjent mówi, że był wcześniej leczony z powodu depresji, nerwicy (zaburzeń lękowych)	TAK
W trakcie wizyty pacjent mówi, że od pewnego czasu ma zaburzenia snu, np. wybudza się w nocy, a sen jest płytki i przerwany, nie daje uczucia wypoczynku	TAK
Pacjent wraca ciągle do lekarza z różnymi objawami somatycznymi, które były prawidłowo diagnozowane i leczone, ale nie przyniosło to ulgi.	TAK
Pacjent sprawia wrażenie smutnego, przygnębionego, apatycznego, niereagującego na otoczenie, bez radości i witalności.	TAK
Pacjent ma w wywiadzie okres długotrwałego stresu (np. presja w pracy i/lub zagrożenie jej utratą) albo poważną utratę (osoby, stanowiska, finansową, pozycji i innych wartości	TAK

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD)

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) jest zaburzeniem psychicznym dotykającym 2-3%
populacji. Przejawia się występowaniem epizodów chorobowych – depresyjnych (o różnym
nasileniu od łagodnego, poprzez umiarkowany do ciężkiego epizodu depresji),
hipomaniakalnych (z umiarkowanie podwyższonym nastrojem i wzmożoną aktywnością)
maniakalnych oraz epizodów mieszanych (z występowaniem objawów zarówno depresyjnych,
jak i maniakalnych). Zaburzenie to ma charakter przewlekły i nawrotowy, ryzyko nawrotów przy
braku leczenia sięga 100%. Najbardziej zaburzające jakość życia i pogarszające funkcjonowanie
społeczno-zawodowe są epizody depresyjne, które dominują w przebiegu choroby stanowiąc 70-81%
czasu choroby.

Czym różni się depresja od ChAD?

Najważniejszą cechą różnicującą, jest występowanie w ChAD, obok epizodów depresji, również
innych epizodów – hipomanii lub mani. Mogłoby się wydawać, że nie powinno sprawiać problemu
rozpoznanie ChAD, ponieważ objawy manii są charakterystyczne i dość trudno lekarzowi, pacjentowi,
czy rodzinie je przeoczyć. W praktyce jednak stany te pozostają często przez lata nierozpoznane, a
pacjent jest leczony wyłącznie na nawracające epizody depresji. Dzieje się tak, gdyż lekarz bardzo
rzadko widuje pacjenta w tych stanach. Chorzy w stanie manii z reguły nie mają poczucia choroby,
wręcz przeciwnie czują się w pełni sił i zdrowia i ostatnie czego szukają to pomoc lekarska. Epizody
te nie trwają też długo i często zanim wzbudzą zaniepokojenie otoczenia ustępują i przechodzą w
depresję. Trudność potęguję jeszcze fakt, że pacjenci, jak i ich rodziny rzadko spontanicznie mówią o
takich przebytych epizodach lekarzowi. Przyczyny tego są różne, często jest to po prostu uznawane
cechą osobowości, bardzo dobry okres, aczkolwiek całkiem normalny, czasem jednak pacjenci
wstydzą się tego co robili w tym stanie i wolą to przemilczeć.

Jak rozpoznać manię?

Podstawą rozpoznania ChAD jest więc stwierdzenie, że w ciągu życia pacjenta, który aktualnie zgłosiłsię z depresją, wystąpił przynajmniej jeden epizod hipomanii bądź manii. Najważniejsze objawymanii to:

Podwyższony napęd – nadmiar energii, duża ruchliwość, wielomówność

Podwyższony nastrój – euforia, ale też drażliwość, narzucanie siłą swojego zdania

Zaburzenia snu – sen skrócony, poczucie braku potrzeby snu, rozpierania energii

Podwyższona samoocena – przekonanie o nieomylności, wielkiej mocy, szczególnych talentach; ocenianie innych ludzi jako głupich

Zwiększenie libido – dużo treści seksualnych, zwiększone potrzeby seksualne

Jako, że lekarz rzadko widuje pacjenta z tymi objawami, warto zadać poniższe pytania, aby
dowiedzieć czy pacjent w przeszłości miał epizod manii lub hipomanii:

Czy w przeszłości były okresy bardzo dużej energii, większej niż u innych ludzi?

Czy były okresy bardzo szybkiego myślenia, gonitwy myśli?

Czy były okresy wyraźnie zmniejszonego zapotrzebowania na sen, takie, że pacjent spał bardzo krótko a mimo to czuł się w pełni sił, wyspany?

Czy były okresy zwiększonej drażliwości, nerwowości, prowadzące do kłótni, nieporozumień?

Czy były okresy podejmowania lekkomyślnych, pochopnych, decyzji, których pacjent potem żałował?

Czy były okresy nadmiernego wydawania pieniędzy, robienia niepotrzebnych zakupów, zaciągania długów?

Czy były okresy kiedy wydawało się, że otaczający ludzie są powolni, głupi, nic nie rozumieją?

Jakie jest podłoże ChAD?

Wpływ na wystąpienie ChAD mają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Na poziomie
biologicznym wskazuje się na powiązanie z zaburzeniami cyklów biologicznych, procesami
zapalnymi w ośrodkowych układzie nerwowym oraz zaburzeniami w układzie
immunologicznym. Działanie leków normotymicznych wiąże się ze zmianami w kaskadach
czynników pro i przeciwzapalnych. Tak więc leczenie przeciwzapalne może być skuteczne w
leczeniu ChAD.
Wskazują też na to doniesienia pochodzące z przekrojowych wieloletnich badań populacyjnych, w
których stwierdzono, że aspiryna stosowana przewlekle w małej dawce (50-175 mg/dobę), jako
profilaktyka i leczenie zdarzeń sercowo-naczyniowych i zakrzepowo-zatorowych, może wiązać
się ze zmniejszeniem częstości występowania epizodów depresyjnych i hipo/maniaklanych oraz
korzystniejszym przebiegiem ChAD.

Leczenie depresji

1. W praktyce lekarzy innych specjalności niż psychiatria najbardziej przydatne są leki z
   grupy SSRI (szczególnie escitalopram, citalopram i sertralina). Mają one najkorzystniejszy
   profil bezpieczeństwa i skuteczności. Można je stosować przy współistniejącej cukrzycy,
   po udarze, w chorobie serca (sertralina), wątroby (citalopram , sertralina) oraz
   niewydolności nerek (fluoksetyna)
2. W przypadku depresji z zaburzeniami snu przydatny może być także trazodon, mianseryna,
   mirtazapina oraz agomelatyna
3. W depresja z nasilonymi zaburzeniami funkcji poznawczych oraz w depresji w otępieniu
   dobrze sprawdza się wortioksetyna i agomelatyna

Leczenie depresji w ChAD?

Podstawą leczenia jest stosowanie leków normotymicznych, a celem leczenia jest przede
wszystkim profilaktyka zaburzeń nastroju. Oznacza to, że nie skupiamy się tylko na leczeniu
depresji w ChAD, ale przede wszystkim na minimalizowaniu ryzyka zmiany fazy na hipomanię czy
manii, która to może pojawić się podczas leczenia lekami przeciwdepresyjnymi.
Dlatego, zgodnie z obecnym stanem wiedzy medycznej podstawową metodą leczenia ChAD jest
stosowanie leków normotymicznych I generacji (lit, walproiniany i karbamazepina) oraz II generacji
(atypowe leki neuroleptyczne – klozapina olanzapina, kwetiapina, aripiprazol i risperidon) oraz
lamotryginy. Leczenie depresji w przebiegu ChAD lekami przeciwdepresyjnymi jest dyskutowane. Z
pewnością nie powinno być stosowane u osób,
u których występowała mania i bez jednoczesnego
leczenia normotymicznego. We wszystkich przypadkach należy liczyć się z mniejszą skutecznością
leków przeciwdepresyjnych i ryzykiem zmiany fazy.

Wyzwania i nowe kierunki w leczeniu ChAD

Obecnie dostępne leczenie, nawet prawidłowo ordynowane i przy zadowalającej współpracy
pacjenta, jest niedostatecznie skutecznie u nawet połowy chorych. U tej grupy chorych często
rozpoznawana jest oporna na leczenie depresja (30-50%). Doświadczają oni objawów chorobowych i
upośledzenia funkcjonowania psychospołecznego przez około połowę swojego życia. Stąd potrzeba
nowych, skuteczniejszych terapii.
Najbardziej obiecujący kierunek wskazuje na terapie lekami przeciwzapalnymi. Najbardziej
obiecującym kandydatem jest w tej grupie aspiryna stosowana w małych dawkach (zwykle ≤150
mg/dobę). Aspiryna wśród innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) wyróżnia się
skutecznym działaniem, dobrą tolerancją nawet przy długotrwałym stosowaniu, dobrze się wchłania i
przechodzi przez barierę krew-mózg. Aspiryna może też dodatkowo wywierać korzystny wpływ na
ośrodkowy układ nerwowy poprzez stymulację mielinizacji.

Jakie informacje przekazać pacjentowi zlecając leczenie przeciwdepresyjne

• Działanie leku jest zwykle widoczne po 4 tygodniach, ale u starszych osób (>65r.ż) często
  dopiero po 8-12 tyg.
• W pierwszych dniach terapii mogą pojawić się działania uboczne leku takie jak nudności,
  ból i zawroty głowy, większa senność lub niepokój. Zazwyczaj są one łagodne i nie trwają
  dłużej niż kilka dni
• Terapia depresji powinna trwać min. 6 m-cy licząc od momentu uzyskania istotnej
  klinicznie poprawy
• Psychoterapia może być stosowana łącznie z lekiem, takie leczenie depresji jest wówczas
  najskuteczniejsze. W depresji o łagodnym nasileniu lub depresji reaktywnej związanej z
  sytuacją (np. przeżytym stresem, żałobą), psychoterapia może być wystarczająca jako
  jedyna forma terapii
• Bardzo ważna jest aktywizacja ruchowa (spacer, codzienną aktywność w ramach
  domowych / ogrodowych czynności, ćwiczenia fizyczne) – dostosowana do możliwości
  pacjenta. Nawet niewielka, ale regularna aktywność fizyczna ma istotne działanie
  przeciwdepresyjne

Podsumowanie

Depresja to niejednorodna grupa schorzeń, o różnej etiologii i odmiennym leczeniu. Z praktycznego
punktu widzenia najważniejsze jest odróżnienie depresji w przebiegu choroby afektywnej
dwubiegunowej (ChAD), od wszystkich innych postaci depresji. Jest to istotne ponieważ w tym
wypadku leczenie jest inne.
ChAD przejawia się występowaniem epizodów depresyjnych, hipomaniakalnych (z umiarkowanie
podwyższonym nastrojem i wzmożoną aktywnością) oraz maniakalnych. Podstawą rozpoznania
ChAD jest więc stwierdzenie, że w ciągu życia pacjenta, który aktualnie zgłosił się z depresją, wystąpił
przynajmniej jeden epizod hipomanii bądź manii. Jeżeli tak się działo w przeszłości to jest niemal
pewne, że obecna depresja jest depresją w przebiegu ChAD. Z uwagi na wysoki odsetek nawrotowości,
jest również pewne, że stany depresyjne, jak i hipo- lub maniaklane będą się nadal pojawiać w
przyszłości.
Obecnie dostępne leczenie w ChAD, nawet prawidłowo ordynowane i przy zadowalającej współpracy
pacjenta, jest niedostatecznie skutecznie u nawet połowy chorych. Najbardziej rokujący kierunek
poszukiwań nowych metod leczenia wskazuje na terapie lekami przeciwzapalnymi. Najbardziej obiecującym kandydatem jest w tej grupie aspiryna stosowana w małych dawkach (zwykle ≤150
mg/dobę). Na chwilę obecną nie jest to jednak zarejestrowany w tym wskazaniu lek. W Instytucie
Psychiatrii i Neurologii trwa badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo takiej terapii u chorych
z ChAD.